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ふるさと応援寄附金申込みフォーム

※御急ぎの方は直接担当課へご連絡下さい。


このフォームに入力していただくと、寄付金の申込みができます。

※選択肢がある欄は、希望する項目を選んでください。
※「指定する使いみち」の欄で、その他を希望される方は、具体的にご記入ください。
例:福祉分野、教育分野、etc
※本申込書に記載いただいた個人情報は、寄附のお申込をされた方への本町からの連絡のため以外に利用することはありません。

Q1 : 氏名 (必須)




Q2 : フリガナ (必須)




Q3 : 郵便番号 (必須)




Q4 : 住所 (必須)




Q5 : 電話番号 (必須)




Q6 : FAX番号




Q7 : メールアドレス




Q8 : 寄付金額 (必須)




Q9 : 寄付の方法 (必須)




Q10 : 寄附金の使いみち




Q11 : 指定する使いみち





Q12 : 特産品の送付 (必須)





Q13 : 住所と氏名(○○市○○様等)金額を広報に掲載してもよいですか (必須)




Q14 : よろしければ金山町との関わりや寄附の理由などについてご記入ください






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