ふるさと応援寄附金申込みフォーム

このフォームに入力していただくと、寄付金の申込みができます。

※選択肢がある欄は、希望する項目を選んでください。
※「指定する使いみち」の欄で、その他を希望される方は、具体的にご記入ください。
例：福祉分野、教育分野、etc
※本申込書に記載いただいた個人情報は、寄附のお申込をされた方への本町からの連絡のため以外に利用することはありません。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 氏名 （必須）

Ｑ2 ： フリガナ （必須）

Ｑ3 ： 郵便番号 （必須）

Ｑ4 ： 住所 （必須）

Ｑ5 ： 電話番号 （必須）

Ｑ6 ： FAX番号

Ｑ7 ： メールアドレス

Ｑ8 ： 寄附金額 （必須）

Ｑ9 ： 寄附の方法 （必須）

Ｑ10 ： 寄附金の使いみち

Ｑ11 ： 指定する使いみち

Ｑ12 ： ワンストップ特例申請の希望の有無

Ｑ13 ： 生年月日（ワンストップ特例申請を希望の方のみ）

Ｑ14 ： 特産品の送付（寄付金額3，000円以上の方）

Ｑ15 ： 特産品の送付（寄付金額4，000円以上の方）

Ｑ16 ： 特産品の送付（寄付金額5，000円以上の方）

Ｑ17 ： 特産品の送付（寄付金額6，000円以上の方）

Ｑ18 ： 特産品の送付（寄付金額7，000円以上の方）

Ｑ19 ： 特産品の送付（寄付金額8，000円以上の方）

Ｑ20 ： 特産品の送付（寄付金10，000円以上の方）

Ｑ21 ： 特産品の送付（寄付金額11，000円以上の方）

Ｑ22 ： 特産品の送付（寄付金額12，000円以上の方）

Ｑ23 ： 特産品の送付（寄付金額13，000円以上の方）

Ｑ24 ： 特産品の送付（寄付金額14，000円以上の方）

Ｑ25 ： 特産品の送付（寄付金額15，000円以上の方）

Ｑ26 ： 特産品の送付（寄付金額16，000円以上の方）

Ｑ27 ： 特産品の送付（寄付金17，000円以上の方）

Ｑ28 ： 特産品の送付（寄付金額18，000円以上の方）

Ｑ29 ： 特産品の送付（寄付金額20，000円以上の方）

Ｑ30 ： 特産品の送付（寄付金額21，000円以上の方）

Ｑ31 ： 特産品の送付（寄付金額22，000円以上の方）

Ｑ32 ： 特産品の送付（寄付金額23，000円以上の方）

Ｑ33 ： 特産品の送付（寄付金額29，000円以上の方）

Ｑ34 ： 特産品の送付（寄付金額30，000円以上の方）

Ｑ35 ： 特産品の送付（寄付金額33，000円以上の方）

Ｑ36 ： 特産品の送付（寄付金額35，000円以上の方）

Ｑ37 ： 特産品の送付（寄付金額37，000円以上の方）

Ｑ38 ： 特産品の送付（寄付金額45，000円以上の方）

Ｑ39 ： 配送希望時間

Ｑ40 ： 返礼品の送付に関して何かありましたらご記入ください（宛先の指定や、返礼品の複数個指定など）

Ｑ41 ： よろしければ金山町との関わりや寄附の理由などについてご記入ください

Ｑ42 ： 個人情報の取り扱いについて （必須）